Schade-aangifteformulier Algemeen     Soort verzekering Brand/uitgebreid   Pleziervaartuigen   Glas   Caravan (ontkoppeld) Bedrijfsschade   Woonschepen   Beeld en geluid/antenne   Lichtreklame Instrumenten   Rijwiel   Geldswaarden   Telefoon Sieraden/bont/verzamelingen   Bagage/kampeeruitr.   Aanspr. particulieren     Reis   Annulering   Aanspr. bedrijven                     Branche en polisnummer(s) C.B.C. nummer       Verzekeringsnemer           Adres           Postcode/plaatsnaam Telefoon       Beroep/bedrijf Telefoon       Bank-/postrekeningnummer Is er recht op aftrek BTW ja nee                   1 Is de schade al gemeld   ja nee             Zo ja, wanneer en aan wie                     2 Bent u elders tegen deze schade verzekerd   ja nee Verzekerd bedrag EUR           Maatschappij           Polisnummer         Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd ja nee         (b.v. sieraden, postzegels e.d.) Verzekerd bedrag EUR            Maatschappij           Polisnummer                   3 Schadedatum             Datum uur vm nm       Plaats en adres van de schade         Zijn er sporen van braak ja nee           Oorzaak van de schade   Omschrijving van de toedracht   (Zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)                       4 Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen   Merk, type, naam (eventueel volgnr. op polis) Frame- en motornr Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopbedrag Schatting v/d schade   EUR EUR   EUR EUR   EUR EUR   Glas/kunststof cm Enkel Dubbel EUR       Is het glas gebroken en/of anderszins defect en zo ja waaruit bestaat de beschadiging ja nee       Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort ja nee Nieuwe glassoort EUR     Werden er noodvoorzieningen aangebracht? ja nee Voor welk bedrag EUR     Is het pand bewoond? ja nee                     5 Is de schade herstelbaar ja nee Voor welk bedrag EUR                   6 Wie voert de reparatie uit   Naam, adres en telefoon       Wanneer en waar kan de schade worden opgenomen         Is de reparatie reeds uitgevoerd ja nee Voor welk bedrag EUR       Nota's en/of schadebegroting bijvoegen                       7 (Plezier-)vaartuigen             Was het vaartuig Varend onder zeil Doorlopend bewoond Verhuurd         Deelnemend aan wedstrijd Varend op de motor Gemeerd                   8 Door wie werd de schade veroorzaakt   Naam, adres en geboortedatum       In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d.)           Zijn er medeschuldigen ja nee           Zo ja, naam, adres en geboortedatum       Waarmee werd de schade veroorzaakt   Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt     9 Bij welke instantie werd aangifte gedaan   A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen Gemeente politie Militaire politie         Op welk bureau           (Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping, e.d.)                       10 Wie waren getuige van het gebeurde   Volledige namen en adressen               11 Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander ja nee         Zo ja, volledige naam, adres en telefoon       Waarom meent u dat   Bij welke maatschapij is deze daarvoor verzekerd Polisnummer                   12 Schaden aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangsten brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk     In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld particulier bedrijfsmatig         Welke schade werd toegebracht Persoonlijk letsel Materiële schade         Wie is de benadeelde (Naam, adres en geboortedatum)       Bank-/postrekeningnummer Telefoon       In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker           A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel e/o materiële schade   Waar bevindt zich de getroffene (naam en adres instelling)         Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd ja nee           Zo ja, bij welke maatschappij           Is de schade daar gemeld ja nee                         De op dit formulier ingevulde en eentueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij de maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen, eigendom van Stichting CIS, gevestigd op de Huis ter heideweg 30 te Zeist, Postbus 124, 3700 AC te Zeist. Aanmelding van deze verwerking van persoonsgegevens is bij de registratiekamer gedaan op 1 februari 1994, alsmede op 9 augustus 2002 aan het College Bescherming Persoonsgegevens. Ondergetekende verklaart: - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebbe verzwegen; - dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen                 Plaats           Datum   Handtekening verzekeringsnemer/verzekerde ..................................                 In te vullen door de assurantie-tussenpersoon           Gemeld aan maatschappij Schriftelijk Telefonisch         Is het verzekerde bedrag voldoende ja nee   Index ja nee       Datum           Bijlage(n) Bewijs van aangifte Aansprakelijkheidsst. Zo nee wat zou het moeten zijn       Reparatiebegroting/-nota Anders nl. Wat is de reden van onderverzekering     Toelichting   Plaats           Datum     Handtekening ..................................               Ommoordsehof 7 3056 JR Rotterdam Postbus 84033 3009 CA Rotterdam Tel. 010-2862660 Fax 010-2862669 E-mail: info@finacon.net www.finacon.net   Finacon Assurant B.V. is gevestigd te Rotterdam en sinds 1975 ingeschreven bij de KvK te Rotterdam onder nummer 24237740.